Pacjenci mają obowiązek przedstawiać dowód ubezpieczenia w szpitalu

I tu rodzą się konflikty, jak również duże problemy dla administracji naszej placówki medycznej.

Jakie dokumenty są potrzebne?
- Świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić dokument ubezpieczenia – mówi Maria Pestka z administracji Zespołu Opieki Zdrowotnej w Tczewie. - Dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do takich świadczeń, w szczególności  opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. W przypadku emerytów i rencistów jest to dokument potwierdzający przekazanie emerytury lub renty, a zwłaszcza odcinek przekazu lub wyciąg. Dokumentem potwierdzającym fakt objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym może być legitymacja emeryta (rencisty) wydawana na podstawie odrębnych przepisów. Natomiast jeśli chodzi o osoby pracujące, jest to legitymacja ubezpieczeniowa ważna do końca miesiąca, w którym ją aktualizowano plus następne 30 dni. Dowodem ubezpieczenia pracownika może być także dolny odcinek druku RMUA.
Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorców - innych niż ubezpieczeni - posiadających obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, spełniających kryterium dochodowe, jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania. Decyzję tę, ważną przez 30 dni, należy dostarczyć niezwłocznie do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.
W przypadku stanu nagłego dokument ubezpieczenia może zostać przedstawiony w innym czasie, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia, o ile chory nadal przebywa w szpitalu, najpóźniej w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia szpitalnego.
W razie nieprzedstawienia dokumentu ubezpieczenia w terminach określonych w ustawie, świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy. Późniejsze niż przewidziane w ustawie przedstawienie dokumentu ubezpieczenia, nie może stanowić podstawy odmowy zwolnienia z kosztów leczenia albo ich zwrotu.
Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia w szpitalu na podstawie skierowania lekarza. Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Sytuacja studentów z krajów UE
Ubezpieczenie zdrowotne potwierdza formularz E-111 wydany na bazie zaświadczenia o studiowaniu w Polsce przez instytucję właściwą w kraju, z którego student pochodzi. Formularz uprawnia studenta do uzyskania pomocy medycznej w zakresie koniecznym ze względów medycznych przez przewidywany okres pobytu w Polsce.
Z kolei dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne dla studentów z krajów Unii zgłoszonych przez polskie szkoły/uczelnie, którzy nie posiadają druku E-111 lub jego odpowiednika jest druk RMUA bądź zaświadczenie o ubezpieczeniu potwierdzone przez ww. jednostki. Ma to miejsce w przypadku, gdy studenci i uczestnicy studiów doktoranckich nie posiadają innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, ani nie są uprawnieni do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji i w związku ze studiami w Polsce podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Według art. 75 ust. 4 osoby te zgłaszają do ubezpieczenia zdrowotnego odpowiednio szkoły, wyższe uczelnie, jednostki prowadzące studia doktoranckie itp. Natomiast podstawą wymiaru do obliczenia składki na ubezpieczenie zdrowotne jest kwota odpowiadająca wysokości świadczenia pielęgnacyjnego (art. 81 ust. 8 pkt. 3), który obecnie wynosi 420 zł.

Co ze studentami spoza UE?
Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne osób studiujących w Polsce i nie posiadający obywatelstwa UE jest umowa o ubezpieczenie zdrowotne z NFZ oraz dowód wpłaty składki na dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. Zgodnie z ustawą - ubezpieczonymi również są studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, którzy studiują w RP oraz absolwenci, odbywający w RP obowiązkowy staż, nie posiadający obywatelstwa państwa członkowskiego UE lub EFTA pod warunkiem, że ubezpieczają się dobrowolnie.
Uprawnienia obywateli 24 krajów UE i EFTA (Islandia, Lichtenstein, Norwegia) do świadczeń udzielanych na terenie Polski przez świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, potwierdzają m.in. następujące dokumenty: odpowiednie formularze druków, Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego - okres ważności wskazany na karcie; w przypadku niektórych państw członkowskich - certyfikat zastępujący Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Pozostają członkowie rodzin
Osoby ubezpieczone, tzw. główni ubezpieczyciele, zgłaszają do ubezpieczenia uprawnionych do tego członków rodziny. Dziecko można zgłosić do ubezpieczenia do ukończenia przez nie 18 roku życia, a jeśli kształci się dalej, to do ukończenia 26 lat. Ograniczenie wiekowe nie dotyczy dzieci niepełnosprawnych w stopniu znacznym. Zgłoszenie dzieci do ubezpieczenia nie ma wpływu na wysokość płaconej składki. Dlatego dzieci powinny zostać zgłoszone do ubezpieczenia przez tego rodzica, od którego łatwiej i prościej otrzymać dowód ubezpieczenia.
Dokument potwierdzający opłacenie składki na ubezpieczenie zdrowotne zachowuje ważność przez okres do dwóch miesięcy, z których pierwszy to ten, za który zapłacono składkę. Np. przedsiębiorca zapłaci składkę za czerwiec do 10 lipca. A zatem odcinek opłacenia składki jest dowodem na ubezpieczenie w czerwcu oraz przez 30 dni lipca.
Powyższe oparte jest na treści art. 67 ust. 4 i art. 240 ustawy z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.).

Uczniowie i studenci
- Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego dla osób, które ukończyły szkołę średnią lub wyższą, wygasa po upływie czterech miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów – informuje Maria Pestka. - Legitymacje: uczniowska i studencka są podstawą do uzyskania legitymacji rodzinnej, a także do jej aktualizowania u płatnika składki. Pieczęć w legitymacji rodzinnej jest ważna tak długo, jak w pracowniczej, czyli do końca bieżącego miesiąca oraz przez następne 30 dni. W Polsce do ukończenia 18 lat, a jeżeli ktoś kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, podlega się obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że jeśli uczeń lub student nie został z jakiegoś powodu zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodzica lub opiekuna, to obowiązek ten spoczywa zazwyczaj na szkole lub uczelni. To, że pacjenci naszej placówki medycznej przedstawiają zazwyczaj tylko książeczkę zdrowia, tzn. RUM, jest dla nas ogromnym problemem w rozliczaniu się z NFZ.
Nie ma co ukrywać, że nasz szpital na tym traci. I nie się co pocieszać, że ta sytuacja dotyka wszystkie placówki w Polsce. Zatem przedstawiajmy potrzebne dokumenty, bo to obowiązek pacjenta, jeśli chce być leczony w szpitalu.

Co jest dowodem ubezpieczenia
• Dla osób zatrudnionych na umowę o pracę - legitymacja ubezpieczeniowa ważna do końca miesiąca, w którym ją aktualizowano plus następne 30 dni. Dowodem ubezpieczenia pracownika może być także dolny odcinek druku RMUA.
• Dla osób prowadzących działalność gospodarczą - ostatni odcinek wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne.
• Dla osób ubezpieczonych w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego - legitymacja wydana przez KRUS wraz z odcinkiem wpłaty składki za ostatni kwartał.
• Dla emerytów i rencistów - ważna legitymacja emeryta lub rencisty lub odcinek wypłaty świadczenia.
• Dla osób bezrobotnych - zaświadczenie wydane przez Urząd Pracy i aktualne karty wizyt.
• Dla członka rodziny: jeśli dziecko zostało zgłoszone do ubezpieczenia przez pracownika, to powinno otrzymać legitymację rodzinną, którą należy aktualizować na takich samych zasadach co ubezpieczeniową legitymację pracowniczą; jeśli natomiast dziecko zostało zgłoszone do ubezpieczenia przez osobę prowadzącą działalność gospodarczą, to jego dowodem ubezpieczenia jest dowód opłacenia składki za ostatni miesiąc oraz potwierdzenie zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia (kserokopia druku ZUS).
• Dowodem ubezpieczenia zdrowotnego, uprawniającym do korzystania ze świadczeń zdrowotnych, jest każdy dokument, który potwierdza fakt opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Rodzaj dokumentu stanowiącego dowód ubezpieczenia zależny jest od podstaw zgłoszenia do ubezpieczenia, czyli od tytułu ubezpieczenia.