Cięcia cesarskie, problemy rakowe i pilne szczepienia

Szpital po pandemii powrócił do normalności, ale jak oddział ginekologiczno – położniczy radził sobie podczas jej trwania?

- Mieliśmy dużo krótszy czas wyłączenia z pracy niż pozostałe oddziały Szpitali Tczewskich. Nasz oddział jednak nie działał przez 2-3 miesiące, zajmując się jedynie pacjentkami covidowymi. Po 3 miesiącach przywrócono działanie oddziału położniczego. Udało się to tylko dlatego, że Oddział Położniczy zlokalizowany jest w innym budynku. W tym czasie nie leczyliśmy przypadków ginekologicznych. Była natomiast możliwość odbierania porodów. Pacjentki, które chorowały na COVID-19 w ciąży kierowaliśmy do ośrodków dedykowanych dla tych pacjentek. (Uniwersyteckie Centrum Kliniczne oraz szpital w Kościerzynie) Jeżeli nie udało się tego załatwić poród odbywał się w Tczewie, przy zastosowaniu odpowiednich procedur sanitarnych. Największa fala zachorowań zaczęła się w listopadzie 2020 r. Pamiętam, że w sobotę rano lekarz dyżurny poczuł się źle. Wówczas poprosiłem, by wykonał test. Okazał się dodatni. W sumie w listopadzie 2/3 personelu naszego oddziału zachorowała. I wtedy na tydzień oddział został całkowicie zamknięty. Wkrótce cały szpital decyzją wojewody przekształcono w placówkę covidową. Zaczęliśmy przyjmować tylko pacjentów i pacjentki chorych na COVID-19. Nie przyjmowaliśmy pacjentek ciężarnych. Na nasz oddział trafiały osoby w wieku 80, a nawet 90 lat, chore na covid, dodatkowo obciążone różnymi innymi ciężkimi chorobami. (zawały, cukrzyca i nadciśnienie to tylko niektóre z nich...) Udzielnie fachowej pomocy z zakresu chorób wewnętrznych było dla nas dużym wyzwaniem, jako specjalistów położnictwa i ginekologii. W tym czasie liczba zachorowań na COVID była ekstremalna!

Zapewne koronawirus stanowił szczególnie duże zagrożenie dla noworodków?

- Były rekomendacje polegające na tym, że jeżeli pacjentka w ciąży zachoruje na COVID-19 należy maksymalnie skrócić czas porodu, więc często zalecano cięcia cesarskie. Po czasie okazało się, że groźnych powikłań zarówno u mam, jak i noworodków było stosunkowo niewiele.

Czy to prawda, że dzieci mają specjalną, wrodzoną odporność na koronawirusa?

- To nie tak do końca... Gdy powstały szczepionki. Zalecono nam podawanie matkom szczepienia, gdyż mama chroniła nie tylko siebie, ale także jej dziecko nabywało tę odporność. Część pań obawiała się szczepień, tego że zagrożą dziecku. Tymczasem było zupełnie odwrotnie. Ten sam problem pojawił się przy tężcu, błonicy i krztuścu, chorób bardzo niebezpiecznych dla noworodka, który nie ma nabytej odporności. Szczepienia w tych przypadkach są absolutnie konieczne. Zaleca się je w 32-36. tygodniu ciąży, 1-2 miesiące przed rozwiązaniem, bo dziecko otrzymuje wówczas przeciwciała. Niestety statystyki są takie, że 1 na 10 noworodków niezaszczepionych umiera. Stąd nasze ograniczenia w odwiedzinach, dlatego chcemy by odwiedzali dziecko tylko najbliżsi .Kiedyś często pojawiał się nad dzieckiem wianuszek dorosłych, a bywało, że niektórzy kaszleli. Świadomość po pandemii pod tym względem zdecydowanie wzrosła (dezynfekcja rąk, izolacje, obostrzenia). Średnio odbywa się dziennie 3-5 porodów. Tymczasem są dni, że mamy ich i 10 w ciągu doby, a bywa, że przez 3 dni nie ma ani jednego. Wówczas może dojść do przepełnienia na salach popordowych. Ograniczenie liczby osób odwiedzających jest bardzo ważne, a często spotykamy się z niezrozumieniem osób, które chcą mieć prawo do odwiedzin. Tymczasem pacjentki potrzebują odpoczynku i pragną zachowania poczucia intymności.

Pandemia spowodowała wątpliwości wśród ciężarnych pań – czy szczepić się na COVID-19 i nie tylko, w ciąży, czy po ciąży? A może jeśli stara się o dziecko nie powinna się wcale szczepić? Jak to właściwie jest?

- Mamy stanowisko gremium ginekologicznego (standardy, ścisłe wskazówki) – mamy zachęcać panie do szczepień. Pacjentki wręcz mają taki obowiązek! Wybiera się odpowiednie szczepionki do zastosowania w czasie ciąży. Wszyscy obawiamy się teraz jesieni i prawdopodobnej kolejnej fali zachorowań. Ważniejszym problemem na dziś jest jednak błonica i krztusiec, bo napłynęła duża liczba osób, które nie odbyły szczepień przeciwko tym chorobom. Zachorowanie noworodka na wyżej wymienione choroby wiąże się dla niego niestety z ogromnym ryzykiem powikłań, a nawet zgonu. Noworodek w wieku 0-6 miesięcy nie ma odporności przeciwko tym chorobom, potem dopiero zyskując odporność. Mogę powiedzieć, że jest masa szczepień, które wolno wykonywać w czasie ciąży. W zasadzie zakazy dotyczą jedynie niektórych chorób tropikalnych. Większość szczepień jest całkowicie bezpieczna, ale i konieczna ze względu na dobro dziecka. Położnicy zachęcają i namawiają przyszłe mamy do ochrony siebie i nowonarodzonego dziecka.

Jak wyglądała sytuacja z obłożeniem oddziału ginekologiczno – położniczego w czasie trwania pandemii?

- Przez te 1,5 roku powstał problem zamknięcia szpitali w Polsce dla odwiedzających. Pacjentki trochę wykorzystywały, że jest taki system. Czasami rezygnowały z pójścia do poradni, bo łatwiej było się dostać i uzyskać pomoc przez Izbę Przyjęć. Taką pacjentkę musimy zbadać, nawet jeśli nie zagraża jej życie. Na drzwiach Izby Przyjęć umieściłem wskazówki, kiedy należy skontaktować się z lekarzem i umówić na wizytę w poradni. Niestety zauważam pewne niepokojące zjawisko wśród kobiet. Niektóre badania profilaktyczne i zabiegi często zostawały przełożone na czas pocovidowy. Stąd niestety mamy kilkadziesiąt tysięcy nadliczbowych zgonów wśród pacjentek, które nie zgłaszając się na wizyty profilaktyczne, nie uzyskiwały wykrycia choroby. My nie wykonaliśmy zabiegów diagnostycznych. Wykonujemy ich około 1500 (łyżeczkowania, histeroskopie, biopsje). Nasz oddział nie funkcjonował jakiś czas i nie było możliwości wykonywania diagnostyki. Pierwsza złota godzina dotarcia do odpowiedniego specjalisty przy zawałach serca, zatorowościach została zachwiana, bo najpierw czekaliśmy na wynik testu w kierunku koronawirusa oraz był długi czas oczekiwania na odpowiednią karetkę pogotowia. Pozamykane przychodnie, ograniczone działanie oddziałów szpitalnych i pacjenci, którzy bali się osobiście przychodzić do lekarza lub wręcz nie mogący korzystać z jego bezpośredniej pomocy było trudną rzeczywistością.

Jak na pana oddział wpływa fakt pojawienia się w Tczewie większej liczby pacjentek z Ukrainy?

- Od marca do końca czerwca 14 pacjentek urodziło w naszym oddziale. To dla nas bardzo dobra wiadomość. Także więcej pacjentek korzysta z porad. Wszystkie oddziały położnicze w Polsce walczą o to, by to u nich odbywały się porody. Nasze oddziały mają racje bytu jeżeli są pacjentki, a szpital wykonuje swoje procedury. Każda placówka otrzymuje środki jeżeli odbywają się hospitalizacje. Jeżeli nie wypracujemy kontraktu wówczas nie będziemy mieli środków na działalność. Pracujemy wspólnie z zarządem nad działaniami zachęcającymi do porodów i innych zabiegów na naszym oddziale. Niestety często wyceny dużych, poważnych operacji są niewystarczające. Niestety w skali kraju nastąpiło zahamowanie liczby porodów. Szacuje się, że ich liczba zmniejszyła się w Polsce z 400 tys/ rok do ok. 340tys/ rok, co jest odczuwalne także u nas. Nie zawsze dla pacjentki liczy się lekarz i fachowy personel medyczny. Ogromny wpływ ma już sam wygląd szpitala, jego otoczenie. Jeżeli widziałbym obskurny, nie zachęcający do skorzystania budynek od razu bym uciekał. To tak jak w restauracji, jeżeli nawet najbardziej wykwintne danie postawi się przed klientem w brzydkim otoczeniu i obskurnym budynku, to od razu uznamy, że posiłek będzie niedobry. Dla naszych pacjentek warunki: sala porodowa z węzłami sanitarnymi, zadbanie by nie było zagęszczenia po porodzie są tak samo ważne jak fachowy personel medyczny. Staramy się, by pobyt w szpitalu był pozytywnym doświadczeniem. Udało nam się pozyskać sponsora na drobne upominki dla pacjentek. Mieszkanki Tczewa otrzymują także wyprawkę dla noworodka od prezydenta Tczewa.

Jak obecnie wyglądają potrzeby oddziału ginekologiczno – położniczego?

- Potrzeby są nadal ogromne, chociaż udało się zorganizować i wyposażyć sale porodowe, salę cięć cesarskich. Udało też poprawić jakość sal poporodowych. Dla mnie wcale nie jest ideałem izolatka. Idealnie jest, gdy na sali są dwie panie, bo to poprawia ich bezpieczeństwo, umożliwia wzajemne wsparcie, a czasem nawet procentuje nową znajomością. Zarząd pracuje nad projektami rozbudowy oddziału. Bardzo zależy nam na powstaniu przynajmniej 8 dodatkowych sal 2-osobowych. Jest przyjęty projekt rozbudowujący położnictwo, co pociągnie zmianę funkcjonalności reszty naszych pomieszczeń. W sumie 300 m kw. zupełnie nowej części (m.in.trzecia sala porodowa, pokój odwiedzin, sale dla położnic). To jednak prawie kilkanaście milionów złotych! Nie narzekamy za to na sprzęt. Otrzymaliśmy aparaty KTG z WOŚP. Mamy ich już dużo. Uzyskaliśmy zgodę prezesa na dofinansowanie w system komputerowy 200 tys. zł, gromadzący dane badań pacjentek. 9 aparatów KTG podpiętych jest pod centralny serwer, dzięki czemu lekarze mają podgląd/monitoring i historię stanu pacjenta.

Eksperci alarmują, że Polska jest jednym z krajów, w których Polki wykonują najwięcej zabiegów cięć cesarskich. Najrzadziej w Europie wykonują ten zabieg Szwedki i Norweżki. Skąd przekonanie u nas, że cięcie cesarskie jest tak korzystne?

- Od 6 lat obowiązuję zarządzenie ministra zdrowia, by każda pacjentka jeśli sobie zażyczy mogła przyjąć znieczulenie zewnątrzoponowe, by nie odczuwać bólu porodowego. To znieczulenie jest bardzo korzystne dla pań, które nie radzą sobie z bólem. Problemem wszystkich oddziałów położniczych jest uzyskanie zespołów anestezjologicznych (lekarz anestezjolog+ pielęgniarka anestezjologiczna), dostępnych całą dobę dla potrzeb rodzących. W opinii publicznej powstało przekonanie, że cięcie cesarskie jest antidotum na wszystko, a poród drogami natury może powodować komplikacje, których można by uniknąć poprzez cięcie. Dla nas lekarzy cięcie cesarskie jest najwygodniejsza formą rozwiązania porodu, bo możemy wykonać taki zabieg od razu, bez konieczności bycia w gotowości przez wiele godzin. Specjaliści położnictwa i ginekologii uważają że poród drogami natury jest bezpieczniejszy, lepszy dla pacjentki, zwłaszcza w aspekcie większej liczby przyszłych porodów. Cięcie cesarskie rodzi wiele zagrożeń np. łożysko może rozwijać się w miejscu przecięcia macicy, może dojść do wrastania łożyska. Powoduje to konieczność dramatycznej operacji, z silnym krwotokiem, w której może być konieczność usunięcia macicy lub może wręcz powodować zgon. W kolejnej ciąży i porodzie po cięciu cesarskim może dojść do pęknięcia macicy. Oczywiście czasem są wskazania do zabiegu cięcia np. powodowane nieprawidłowym położeniem dziecka albo budową kobiety( np. zwężona miednica) lub wskazaniami innych specjalistów. Pacjentki często same opowiadają sobie o zagrożeniach związanych z porodem naturalnym, co dodatkowo potęguje ich strach. Pamiętajmy, że pierwsze cięcie cesarskie może spowodować konieczność rozwiązania kolejnej ciąży również drogą cięcia cesarskiego i wystąpienia poważnych powikłań zdrowotnych.

Jakie zabiegi wykonuje pan najczęściej?

- W Oddziałe Położniczym są to cięcia cesarskie, natomiast w Oddziale Ginekolgicznym są to nowoczesne zabiegi laparoskopowe ( usunięcia guzów jajnika, macicy).

A jakie działania powinna podejmować kobieta, by bezpiecznie donosić ciąże?

- To co się często zdarza, to niestety palenie papierosów w ciąży. Na 4 pacjentki na patologii ciąży przynajmniej jedna jest paląca. Mam wrażenie, że teraz więcej kobiet pali niż mężczyzn. Jest to dla mnie niezrozumiałe. Nie pozwalamy na palenie na oddziale, ale pacjentki i tak wychodzą na przysłowiowego „dymka”. Czasami oszukują, że nie palą. Niestety zwracanie uwagi nie daje żadnego rezultatu. Rażą mnie sprzeczne oczekiwania. Kobiety trafiają na oddział, bo są problemy ze wzrostem dziecka, utlenowaniem, a mimo to palą! Matka dziecka sama odbiera szanse na urodzenie zdrowego dziecka. Papierosy to najgorszy czynnik, który występuje, gdy chodzi o wielkość dziecka oraz wady rozwojowe i zdrowie pacjentki. Kolejnym złym czynnikiem jest alkohol, ale ten problem jest znacznie mniejszy. Bardzo rzadko trafiają na oddział pacjentki pod wpływem alkoholu. Należy także zrezygnować z przyjmowania wielu preparatów witaminowych.

Właśnie! Ostatnio w mediach pojawiła się informacja, że przyjmowanie kwasu foliowego w czasie ciąży nie jest już takie dobre...

- My w dalszym ciągu uważamy, że kwas foliowy ma pozytywne znaczenie. Przyjmowanie kwasu foliowego jest ważne przed zajściem w ciążę. Jeżeli planujemy ciąże zalecałbym udanie się do lekarza ginekologa, który sprawdzi czy nie ma patologii macicy, jajników, sprawdzić czy jest się zaszczepionym oraz porzucić używki. Po upływie 6 tygodni ciąży kwas foliowy nie daje już takich korzyści. Nie warto nadużywać witamin, bo ich nadmiar może także prowadzić do rozmaitych chorób. Ważna jest za to aktywność fizyczna. Pacjentka w ciąży nie ma leżeć. Ma spacerować. Dużo przebywać na dworze. Nie powinna zakładać nogi na nogę, bo może dochodzić do zatorowości. Wskazana jest np. rekreacyjna, rozsądna jazda na rowerze, spacery... Zasadą jest umiarkowany codzienny wysiłek. Warto też powtarzać badania i odwiedzać ginekologa.

Prowadzi pan też prywatną praktykę lekarską... Czy pacjentki zgłaszają się często z odwrotnym problem - jak zabezpieczać się przed niechcianą ciążą?

- Antykoncepcję można dobierać na każdym poziomie. Można polecić tabletki hormonalne. Mają one tyle zmniejszony poziom hormonów, że są bezpieczne. Są przeciwwskazania dla pacjentek otyłych, bo mogą one powodować zatorowość. Są tabletki kontrolujące cykl menstruacyjny, odtwarzając go sztucznie. Dla pacjentek niezorganizowanych, które zapominają wziąć tabletki są plastry, które nakleja się w okolicy niewidocznej (chodzi o wchłanianie hormonów przez skórę, co zatrzymuje owulacje). Należy dokładnie osuszać skórę. Można też stosować pierścień dopochwowy. Zalecałbym stosowanie wkładek hormonalnych (spirala hormonalna), jako najbezpieczniejszą formę antykoncepcji. Zwykłe wkładki nie są tak skuteczne. Czasami wkładka hormonalna powoduje zmniejszenie krwawienia. Zatrzymujemy też przerost śluzówki, co ma też działanie antyrakowe. Zapobiega rakowi błony śluzowej macicy oraz przerostom przednowotworowym śluzówki. Po 45 roku życia lekarze zakładają wkładkę hormonalną, aby zapobiec wystąpieniu nowotworu. Pamiętajmy też, że nie zawsze prezerwatywa chroni przed ciążą. Według badań przy jej użyciu może dochodzić do 20 proc. niechcianych zajść w ciąże. Prezerwatywa jest jednak zalecana, jako zabezpieczenie przeciwko chorobom przenoszonym droga płciową. Dla osób w niestałych związkach, zwłaszcza młodzieży. A trzeba pamiętać, że krążą rozmaite choroby...

A na zakończenie... Czy trudno jest zostać w Polsce lekarzem ginekologiem – położnikiem?

- Ponad 30 lat temu zdobyłem specjalizację... Gdy kończyłem studia były cztery główne specjalności: ginekologia, interna, chirurgia i pediatria. Teraz pojawiły się nowe kierunki. Ogromy rozwój wąskich specjalizacji. Obecnie mam trzy miejsca specjalizacyjne. Mam w tej chwili trzech rezydentów. Dwóch panów i jedną panią. By rozpocząć specjalizację potrzebny jest wysoko zdany lekarski egzamin końcowy ( tzw. LEK). Na ginekologię trzeba uzyskać wyniki ok. 90 proc wszystkich punktów, na kardiologię – 93 proc. bo jest wielu chętnych, a na lekarza rodzinnego 75 proc. Jednak wielu młodych lekarzy chce być lekarzami rodzinnymi, bo to daje bezpieczeństwo i stały rytm pracy bez obowiązku dyżurowego.

W mojej ocenie w polskim systemie zdrowia mamy przerost specjalistyki. W wielu wypadkach wystarczy interwencja lekarza rodzinnego. Czasami pacjent lub jego lekarz kierują do specjalisty niepotrzebnie. Wykonuje się wiele zbędnych badań i wykupuje dużo drogich reklamowanych leków.

Dziękuję za rozmowę

Wawrzyniec Mocny